常州市职工保障互助会职工重大疾病医疗互助保障计划

    为配合常州市城镇职工基本医疗保险制度的实施，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，帮助身患大病的职工有效地减轻大病医疗
中的经济负担，缓解由此引起的生活困难，特制订《常州市职工重大疾病医疗互助保障计划》。（以下简称本计划）。
保障对象
    第一条  已参加城镇职工基本医疗保险制度的机关、事业单位、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、社会团体中的
在职职工，均可根据自愿原则，在本级工会统一组织下团体参加本计划（每个单位参加本计划的职工不得少于参加基本医疗保险职工数的
80%）。
    第二条  投保时必须提供本单位当期参加基本医疗保险的有关资料和人员名册。
保障期限
    第三条  保障期限为一年，起保日均从每年的1月1日起至当年12月31日止，在此期限内为保障责任有效期。
新参保单位，在每年6月30日前办理的，从参保当月1日起至当年12月31日止，为保障责任有效期；在当年7月1日以后办理的，从参保当月1日
起至次年12月31日止为保障责任有效期。新参保单位，首期保障互助费按月计算，每人每月2元。
    第四条  首次参保，本计划中的死亡保障责任执行180天免责期。在前期保障期满后15天内办理续保手续的不再执行免责期。
参保单位在前期保障期期满后15天内未办理续保均按断保处理。之后重新参保的，则分别执行医疗保障责任和死亡保障责任免责期，其免责期
为断保的实际天数，但最长不超过2个月。
保障互助费
    第五条  保障互助费原则上由职工个人缴纳，每人每年缴纳保障互助费24元。
    第六条  在保障期限内参加计划的职工只能投保一次、一份，不得重复投保，超出一份的份数视作无效。
保障责任
    第七条  本计划的保障范围为被保障职工患大病，当年统筹基金支付范围的医疗费用达到基本医疗保险最高支付限额1/10（本计划的给付
线）以上的医疗费和被保障职工死亡。当年统筹基金支付范围的医疗费用指保障责任有效期内所发生结算的医疗费用。
    第八条  本计划保障范围所确定的统筹基金支付范围的医疗费用，是指符合基本医疗保险统筹基金支付规定的药费、诊疗项目、服务设施
范围和生活服务项目的医疗费用，包括超过统筹基金最高支付限额以上的由大病医疗救助支付的医疗费用，但不包括个人账户支付和现金支付
的医疗费用。（统筹基金支付范围的医疗费用具体项目为：住院统筹 支付、门诊统筹支付特殊病种、医疗救助和公务员补贴，统计责任额为
以上四个项目之和）
    第九条  本计划对被保障职工统筹基金支付范围的医疗费当年达到基本医疗保险最高支付限额1/10（本计划给付线）以上的部份按20%给
付医疗保险金，但给付额最高不超过30000元。医疗保障金为被保障职工所有。
    第十条  被保障职工在保障责任有效期内（不包括免责期）因意外伤害和疾病死亡本会给付2000元死亡保障金。
除外责任
    第十一条  发生以下情形之一的，本会不负给付医疗保障金责任：
    1、投保时，投保对象不符合本计划规定；
    2、医院误诊所发生的费用；
    3、不属于基本医疗保险所承担的费用；
    4、投保人及被保障职工伪造或篡改病史、付款凭据等各种欺骗行为；
    5、不属于本计划保障范围以内的责任。
             发生以下情况之一的，本会不负给付死亡保障金责任：
    1、在免责期内死亡；
    2、投保人或被保障职工具有各种欺诈行为；
    3、被保障职工因战争、地震或核幅射造成的死亡；
    4、被保障职工因故意行为或酒后驾车、打架斗殴等违法犯罪行为所致的死亡。
保障金的申请与给付
    第十二条  被保障职工当年统筹基金支付范围的医疗费用达到基本医疗保险最高支付限额1/10后或死亡后，由投保单位工会提出保障金给
付申请（每季度集中申请一次），并持以下证明和资料：
    1、保障计划书；
    2、被保障职工的身份证原件和复印件；
    3、县、市级基本医疗保险基金管理中心的证明件；
    4、被保障职工在县、市级医院就医的病历、诊疗费、检查费、药费、住院费单据或单据复印件；
    5、死亡证明书；
    6、本会认为必要的其他证明材料。
    第十三条  本会收到被保障职工所在单位给付申请，且手续齐全，三十日内经调查核实无误后给付保障金。
    第十四条  职工或工会组织在一个保障期限结束后6个月内，未对该保障期限内所发生的符合申请给付条件的医疗费用提出给付申请，则
作自动放弃给付权益。
    其    它
    第十五条  本计划签发保障计划书即为生效，不退保。
    第十六条  参加保障计划的单位，在保障责任有效期内，因各种原因中断职工基本医疗保险关系时，本会作退保处理，不承担本计划所规
定的保障责任。
    第十七条  结余返回补助规定：投保单位在一年度的投保期限到期时，本单位所得的本计划的全部给付款不足所缴保障互助费的50%时，
实行差额部分返还，其公式为：所缴保障互助费×50%—给付的医疗保障金—给付的死亡保障金=返还额。
投保单位须在投保后一年期满，且二项保障金给付清算了结后进行结算，办理返还手续。
返还款必须专款专用，不能挪作它用，具体使用为：1、对投保年度中病重但未达到给付线的参保职工进行一次性专项救助；2、建立专项基
金，制定具体办法，按规定对参保的职工进行补助；3、保障互助费由工会和行政出资的可冲减下一年度的续保费用。
    第十八条  本计划解释权属常州市职工保障互助会。

 
                                                                                     常州市职工保障互助会
                                                                                        2005年1月修订